الف- چرا در بیهوشی، لوله‌گذاری نای با لوله کاف‌دار توصیه شده است؟
در بیهوشی رفلکس بلع (swallowing reflex) از بین می‌رود و بیمار، بر خلاف یک حیوان هوشیار، هیچ کنترلی بر روی مجاری هوایی خود ندارد.
1) جلوگیری از انسداد مجاری هوایی به دلیل شل شدن عضلات حلق، حنجره و سر و گردن و هم چنین وضعیت قرار گرفتن بیمار در طی بیهوشی و جراحی (مثلاً حالت خوابیده به پشت)
2) جلوگیری از آسپیره شدن مواد استفراغی، خون، ترشحات و بزاق به داخل ریه‌ها
3) فراهم شدن امکان دادن اکسیژن و تنفس مصنوعی به بیمار، دادن داروی بیهوشی استنشاقی و امکان استفاده از کاپنوگرافی
4) جلوگیری از ورود هوای اتاق به سیستم تنفسی بیمار و رقیق شدن داروی بیهوشی یا آلودگی محیط اتاق عمل ناشی از نشت داروی بیهوشی استنشاقی (شکل 1). نکته جالب توجه این که باد کردن کاف باعث می‌شود تا لوله در مرکز نای قرار گیرد و از چسبیدن مدخل ورودی آن به دیواره نای جلوگیری شود.
شکل 1- در صورت استفاده از لوله نایی بدون کاف یا باد نکردن صحیح کاف در لوله کاف دار:
1) مواد استفراغی یا سایر ترشحات می‌تواند وارد ریه شود که خفگی یا پنومونی استنشاقی را به دنبال خواهد داشت. 2) احتمال ورود هوای اتاق به ریه‌ها و رقیق شدن داروی بیهوشی استنشاقی وجود دارد که حفظ عمق مناسب بیهوشی دشوار خواهد بود. 3) خروج گازهای بیهوشی از اطراف لوله نایی باعث آلودگی محیط اتاق عمل خواهد شد. 4) خروج گازهای بیهوشی از اطراف لوله نایی مانع از استفاده مؤثر از ونتیلاتور یا دادن تنفس دستی با کیسه دستگاه بیهوشی خواهد شد.
ب- چه زمانی خارج کردن لوله نایی (extubation) انجام می‌شود؟
مهم‌ترین معیار بازگشت رفلکس بلع است و به عبارت دیگر زمانی که مجدداً بیمار کنترل مجاری هوایی خود را باز یابد. باید توجه داشت که این شرط برای خارج کردن لوله نایی لازم است امّا کافی نیست. در سگ‌های براکی‌سفالیک توصیه می‌شود لوله تا زمانی که حیوان تحمل می‌کند خارج نشود زیرا با توجه به آناتومی مجاری هوایی فوقانی این نژادها، امکان بروز انسداد مجاری هوایی بسیار بیش‌تر از سایر نژادها است. در گربه، به دلیل مستعد بودن حیوان به اسپاسم حنجره (laryngospasm)، نباید خروج لوله تا زمان بازگشت رفلکس بلع قوی به تأخیر انداخته شود. در این گونه حیوانی می‌توان در صورت وجود رفلکس پلکی (palpebral reflex) قوی، رفلکس شلاقی گوش ([ear flick reflex] تحریک موهای بخش داخلی گوش گربه با یک جسم غیر نوک تیز مانند انتهای خودکار یا درپوش نیدل) یا حرکت دادن دست و پا یا سر، اقدام به خارج کردن لوله کرد. ضمناً باید این نکته را در نظر گرفت که معمولاً در زمان لوله‌گذاری نای در گربه، از اسپری لیدوکائین برای بی‌حس کردن حنجره استفاده شده است.
ج- شرایط خارج کردن لوله نایی چیست؟
1) بازگشت رفلکس بلع 2) تمیز بودن محوطه دهانی از مواد استفراغی، خون، ترشحات و بزاق یا اجسام خارجی مانند تامپون یا قطعات دندانی 3) داشتن تهویه ریوی مناسب (تنفس با تعداد و عمق طبیعی و در صورت در دسترس بودن کاپنوگراف بودن EtCO2 در محدوده 35-50 mmHg) 4- تخلیه کاف لوله نایی (در صورت بالا آوردن مواد غذایی در حین بیهوشی، خارج کردن لوله با کاف نیمه پر توصیه شده است تا ترشحات اطراف لوله به خارج هدایت شود).
د- ملاحظات بعد از خارج کردن لوله نایی چیست؟
1) باید توجه داشت که بعد از خارج کردن لوله نایی کماکان بیمار نیمه هوشیار است، رفلکس بلع کامل نیست، خطر بالا آوردن مواد غذایی وجود دارد و به سادگی ممکن است بیمار دچار هیپوکسی (به دلیل انسداد یا کاهش تهویه ریوی [hypoventilation] ناشی از بقایای اثرات داروهای بیهوشی) و مرگ شود. لذا باید در صورت لزوم (کاهش درصد اشباع در پالس اکسی‌متری به کم‌تر از 94%) از طریق ماسک یا سوند بینی اکسیژن تجویز کرد و تا زمان ریکاوری کامل بیمار را از نظر وجود علائم انسداد تنفسی مونیتور نمود. یکی از دلایل اصلی مرگ در ریکاوری، مشکلات تنفسی و هیپوکسی در بیماری است که متأسفانه مونیتور هم نمی‌شود.
2) برخی بیماران پس از خارج کردن لوله دچار انسداد مجاری هوایی و مشکلات تنفسی شدید می‌شوند که در نتیجه لوله‌گذاری مجدد (re-intubation) ضرورت می‌یابد. بنابراین باید لوله نایی مناسب، لارنگوسکوپ (حنجره‌بین) وداروی بیهوشی تزریقی مناسب در دسترس باشد.
3) وضعیت قرار گرفتن بیمار در زمان ریکاوری بسیار مهم است و باید سر و گردن در حالت کشیده قرار داده شود و زبان حیوان (به خصوص در سگ) بیرون کشیده شود (تصویر 2).
شکل 2- پس از خارج کردن لوله نایی، قرار دادن سر و گردن در حالت کشیده و مونیتور کردن بیمار تا زمان ریکاوری کامل و تجویز اکسیژن در صورت کاهش درصد اشباع در پالس اکسی‌متری به کم‌تر از 94% (به خصوص در سگ‌های براکی‌سفالیک و یا پس از جراحی محوطه دهانی ومجاری هوایی) بسیار حائز اهمیّت است. در این تصویر با استفاده از یک بالش سر و گردن حیوان حمایت شده و بیمار در حالت خوابیده روی سینه قرار داده شده است.
تدوین: دکتر ناصر وصال